پیش از پرداختن به این موضوع که منظور ما از جراحی فتق چیست؟ بهتر است درمورد خود فتق اطلاعاتی کسب کنیم. فتق نوعی عارضه است و زمانی رخ میدهد که یکی از اندامهای داخلی بدن، از طریق یک نکته ضعیف در عضله یا بافت اطراف آن بیرون میزند. فتق در نواحی مختلفی از بدن رخ میدهد. فتق شکمی، جراحی فتق کشاله ران، جراحی فتق ناف و فتق در نواحی جراحی قبلی از متداولترین نواحی بروز این عارضه هستند.
در صورتی که جراحی فتق به تعویق بیفتد، عوارض جدی مانند انسداد روده یا اختلال در خونرسانی به بافت بیرون زده از ناحیه ضعیف در انتظار بیمار است. عمل جراحی فتق با هدف برگرداندن عضو بیرون زده به جایگاه اصلی و تقویت دیواره ضعیف شده است. جراحی فتق به دو روش اصلی صورت میگیرد، روش باز و روش لاپاراسکوپی.
هر یک از این روشها را در ادامه بررسی میکنیم عمل فتق چیست تا انتخاب درستی در مورد روش جراحی کردن فتق داشته باشید. در نهایت اگر دچار علائم فتق مانند برامدگی، درد یا ناراحتی شدهاید، تشخیص به موقع و درمان فتق را در اولویت خود قرار دهید. در این نوشته میخواهیم به جراحی فتق به عنوان روشی برای رفع یک مشکل متداول نگاه کنیم.
عمل فتق چیست
زمانی که یک اندام با بافت داخلی از طریق یک نقطه ضعیف در دیواره عضلانی دچار بیرون زدگی میشود، فتق اتفاق میافتد. أنواع مختلفی از فتق وجود دارد که در همه آنها یک برآمدگی قابل مشاهده و دردناک وجود دارد. فتق اینگوینال (فتق کشاله ران)، فتق نافی، فتق برشی (در محل جراحیهای قبلی) و فتق کشاله ران از أنواع فتقها هستند. حراجی فتق اغلب أوقات تنها راه رهایی از این عارضه است که به ۲ روش باز و لاپاراسکوپی انجام میشود.
در روش باز جراحی فتق ابتدا برشی در ناحیه فتق ایجاد میشود. سپس فتق بیرون زده با فشار به سرجای خود برگدانده میشود. در مرحله آخر دیواره تضعیف شده با استفاده از توری مخصوصی به نام مش تقویت میشود. در نهایت عمل جراحی با زدن بخیه و توصیههایی جهت بهبود بیمار به پایان میرسد.
روش لاپاراسکوپی نسبت به روش باز کمتر تهاجمی است. در این روش با چند برش کوتاه روی نواحی اطراف فتق عمل جراحی آغاز میشود. دستگاه لاپاراسکوپ که یک لوله باریک با دوربین و منبع نور است از محل یکی از این برشها وارد بدن میشود. تصاویر ارسالی از داخل بدن به پزشک مسلط به عملهای لاپاراسکوپی کمک میکند تا فتق را به جای خود بازگردانده و دیواره را تقویت کند. روشهای گفته شده از جنبههای مختلفی با یکدیگر قابل مقایسه هستند که در جدول زیر بررسی میکنیم.
انواع عمل فتق و روش های آن
عمل جراحی فتق به چندین روش انجام میشود که جراحی باز و لاپاراسکوپی دو نوع متداولتر آن است. هر دو این روشها با بیهوشی عمومی نیز انجام میشود اما در نهایت تشخیص پزشک در مورد بیهوشی کامل یا بی حسی موضعی مهم است. در جدول زیر مقایسه این دو روش جراحی فتق را با معیارهای مختلف بررسی میکنیم:
| معیار مقایسه | روش باز جراحی فتق | روش لاپاراسکوپی جراحی فتق |
|---|---|---|
| نوع برش | یک برش به اندازه ۵ تا ۱۰ سانتیمتر در محل فتق | چند برش کوچک به طول ۱ تا ۲ سانتیمتر در ناحیه فتق |
| میزان درد پس از عمل | بیشتر | کمتر |
| مدت بستری | ۱ تا ۲ روز پس از عمل | معمولا ترخیص در همان روز |
| دوران نقاهت پس از عمل | ۴ تا ۶ هفته | 1 تا 2 هفته |
| احتمال عود فتق | احتمال بیشتر | احتمال کمتر |
| کاربرد اصلی روش | مناسب برای فتقهای بزرگ یا پیچیده | مناسب فتقهای کوچکتر یا عود کننده |
| مزایا | سادهتر، نیاز کمتر به تخصص پزشک، مناسب برای فتقهای بزرگ، ارزانتر | درد کمتر، پیشرفتهتر، بهبودی سریعتر، تهاجم کمتر |
| معایب | درد بیشتر، جای زخم بزرگتر | نیاز به تجهیزات پیشرفتهتر، نیاز به پزشک متخصصتر و هزینه بیشتر |
چطور قبل از جراحی فتق، نشانهها و علائم آن را شناسایی کنیم؟
فتق به طور معمول یا یک برآمپگی غیرطبیعی در ناحیه شکم، اطراف ناف و یا کشاله ران خود را نشان میدهد. ممکن است فتق خود را در حالت درازکشیده نبینید اما با سرفه یا فشار شدید مجدد ظاهر میشود. به جز این در صورتی که علائم زیر را مشاهده کردید شاید بهتر باشد به جراحی فتق فکر کنید:
- درد یا ناراحتی در ناحیع فتق به خصوص وقتی اجسام سنگین بلند میکنید، خم میشوید یا سرفه میکنید.
- إحساس سنگینی با فشار در ناحیه فتق.
- تهوع یا استفراغ که در موارد شدید خود نشان از گیرافتادگی فتق دارد.
- قرمزی یا تغییر رنگ پوست در ناحیه برآمده که در موارد شدید نیاز به مداخله پزشکی دارد.
در صورت بزور هر یک از این علائم باید به جراح عمومی مراجعه کنید. سونوگرافی، سی تی اسکن و درد برخی موارد معاینه پزشکی برای تشخیص فتق انجام میشود. دقت کنید که شناسایی این علائم برای مراجعه به موقع به پزشک ضروری است.
چه کسانی نیاز به جراحی فتق دارند؟
بسیاری از افراد مبتلا به فتق، بر این باورند که برای درمان فتق نیاز به مراجعه به پزشک ندارند. این درحالی است که فتق معمولا خودبخود درمان نمیشود. جراحی فتق معمولا به افراد زیر توصیه میشود:
- افرادی که فتق آنها دردناک است به طوری که مانع فعالیتهای روزمره آنها میشود.
- اگر فتق شما در حال بزرگ شدن است و خطراتی مانند گیرافتادگی یا انسداد روده تهدید میکند.
- اگر دچار فتق کشاله ران شده باشید، چرا عوارض این نوع از فتق بیشتر از باقی أنواع آن است.
- کسانی که فتق در آنها مشکلات جدی مانند گیرافتادگی و انسداد روده ایجاد کرده است.
- فتق در کودکانی که تا ۵ سالگی خود به خود رفع نشده است.
- افرادی که دارای مشاغل سنگین هستند که عود فتق را تشدید میکند.
در صورتی که فتق شما کوچک و بدون علامت باشد، فعلا به گزینه جراحی فتق فکر نکنید. همچنین اگر شرایط جسمانی افراد برای عملهای جراحی مناسب نباشد، به تجویز پزشک از روشهای حمایتی مانند استفاده از فتقبند بهرهمند میشوند. در نهایت انتخاب روش مناسب برای درمان فتق بایستی به تشخیص پزشک و با مشورت وی انجام شود.
راههای درمان فتق
جراحی فتق تنها راه درمان آن نیست، هر چند مطمئنترین آن است. برای درمان فتق راههای متفاوتی وجود دارد. این روشها شامل دو دسته عمده هستند:
- درمانهای حمایتی و غیرجراحی
- درمان با جراحی فتق
در روشهای حمایتی و غیرجراحی بیمار به توصیه پزشک سعی در کنترل وضعیت فتق خود دارد. این کار به چند روش انجام میشود:
- معانیه منظم و بررسی وضعیت فتق
- استفاده از فتق بند
- تغییر سبک زندگی
در روش درمان فتق با جراحی نیز ۲ روش عمده برای درمان فتق وجود دارد:
- روش باز
- روش لاپاراسکوپی
در نهایت انتخاب بهترین روش درمان فتق از میان روشهای بالا، بنا به تشخیص پزشک،وضعیت سلامتی بیمار و وضعیت فتق او بستگی دارد. دقت کنید که بدون مشورت پزشک هیچ گونه تجویز سرخودانهای در مورد فتق خود نداشته باشید چرا که در صورت بروز علائم خطر جراحی اورژانسی تنها گزینه شما خواهد بود.
خلاصهای از راههای درمان فتق را از نظر مزایا و معایب و کاربردها در جدول زیر مورد بررسی قرار دادهایم:
| روش درمان فتق | مزایا | معایب | کاربرد | بهبود |
|---|---|---|---|---|
| نظارت منظم بر وضعیت فتق | نیاز به جراحی ندارد. برای فتقهای کوچک و بدون علامت مناسب است. | خطر پیشرفت فتق – نیاز به مراقبت دائمی | در فتقهای کوچک – جلوگیری از عوارض جراحی | نیاز به چکاپ دورهای |
| استفاده از فتق بند | کاهش موقت علائم – جایگزینی مناسب برای بیماران پرخطر | درمانی قطعی نیست – ممکن است استفاده مداوم آن باعث اذیت شود. | بیماران غیرقابل جراحی یا در انتظار نوبت عمل | تا زمان جراحی |
| تغییر سبک زندگی | کاهش فشار روی فتق – بهبود کلی وضعیت سلامت | تاثیر محدود – نیاز به پایبندی طولانی مدت | موارد خفیف همراه با عوامل خطر مانند یبوست یا چاقی | تدریجی |
| روش جراحی باز | مناسب برای فتقهای بزرگ – ترمیم کامل فتق | دوران نقاهت طولانیتر – جای زخم بزرگتر | مناسب برای فتقهای بزرگ یا پیچیده | بین ۴ تا ۶ هفته |
| روش لاپاراسکوپی | درد کمتر ۰ بهبودی سریعتر – جای زخم کوچک | هزینه بالاتر – نیاز به تخصص و تجهیزات بیشتر | مناسب فتقهای عودکننده | بین ۱ تا ۲ هفته |
برای عمل فتق بیهوشی بهتر است یا بیحسی؟
یکی از سوالات کلیدی بیماران هنگام مواجهه با این پرسش که عمل فتق چیست و چگونه انجام میشود، نوع بیهوشی آن است. انتخاب بین عمل فتق با بیهوشی یا بیحسی یک تصمیم یکطرفه نیست و به عوامل متعددی از جمله نوع فتق، روش جراحی (باز یا لاپاراسکوپی) و وضعیت سلامت عمومی بیمار بستگی دارد.
بیهوشی عمومی در جراحی فتق
در روشهای نوین، بهویژه در جراحی لاپاراسکوپی، بیهوشی عمومی انتخاب اول پزشکان است. از آنجایی که در لاپاراسکوپی شکم با گاز دیاکسید کربن پر میشود تا فضای کار برای جراح ایجاد شود، بیمار باید در خواب کامل باشد تا تنفس او توسط دستگاه کنترل شده و عضلات شکم کاملاً شل بمانند.
بیحسی موضعی یا نخاعی در عمل فتق
در جراحیهای فتق به روش “باز”، جراح این امکان را دارد که از بیحسی از کمر (نخاعی) یا حتی بیحسی موضعی استفاده کند. این روش معمولاً برای افرادی پیشنهاد میشود که:
- به دلیل بیماریهای قلبی یا ریوی شدید، ریسک بیهوشی عمومی برایشان بالا است.
- تمایل دارند بلافاصله بعد از عمل هوشیاری کامل داشته باشند.
- سن بسیار بالایی دارند.
| فاکتور مقایسه | بیهوشی عمومی | بیحسی (موضعی/نخاعی) |
|---|---|---|
| نوع جراحی | الزامی برای لاپاراسکوپی | مناسب برای جراحی باز |
| راحتی بیمار | عدم آگاهی از محیط و درد | احتمال احساس فشار (بدون درد) |
| عوارض احتمالی | گلودرد موقت، تهوع خفیف | احتمال سردرد یا کمردرد موقت |
| زمان ریکاوری | نیاز به زمان برای هوشیاری کامل | هوشیاری سریع، اما پاها دیرتر حس میگیرند |
اگرچه انتخاب عمل فتق با بیهوشی یا بیحسی با مشورت شما انجام میشود، اما حرف آخر را متخصص بیهوشی و جراح میزنند. اگر جراحی شما از نوع لاپاراسکوپی است، بیهوشی عمومی تنها گزینه ایمن است. اما در جراحی باز، دست شما برای انتخاب بازتر است. در نهایت، هدف اصلی در پاسخ به این سوال که عمل فتق چیست، بازگرداندن سلامتی شما با کمترین میزان درد و استرس است.
مراقبتهای بعد از جراحی فتق
دوران بعد از جراحی فتق به اندازه خود جراحی اهمیت دارد. در جدول زیر مراقبتهای بعد از جراحی فتق را در بازههای زمانی مختلف مورد بررسی قرار دادهایم:
| بازه زمانی پس از عمل | مراقبتهای ضروری | نکات مهم |
|---|---|---|
| 24 تا 48 ساعت اول | １- استراحت نسبی و پرهیز از فعالیتهای سنگین ２- کمپرس آب سرد روی ناحیه جراحی برای کاهش تورم | - برای کاهش درد از مسکنهای تجویزی با دستور پزشک استفاده کنید. - پانسمان خود را خشک و تمیز نگه دارید. - از خیس شدن زخم جلوگیری کنید. - غذاهای نفاخ و نوشیدنیهای گازدار استفاده نکنید. - اجسام بیش از ۵ کیلو را تا بهبودی کامل بلند نکنید. - در صورت بروز درد شدید، تب بالای ۳۸ درجه، قرمزی یا ترشح چرکی از زخم، درد شدید و تهوع و استفراغ به پزشک مراجعه کنید. |
| هفته اول | １- پیاده روی کوتاه و سبک برای بهبود جریان خون ２- مصرف غذاهای نرم و آب پز |
|
| 2 تا 4 هفته اول | １- افزایش تدریجی فعالیتهای روزانه با توصیه پزشک ２- ادامه مصرف فیبر و مایعات برای جلوگیری از یبوست و فشار به دیواره روده |
|
| ۴ تا ۶ هفته پس از جراحی فتق | بازگشت تدریجی به زندگی عادی و فعالیتهای روزمره با تایید پزشک |
|
| پرهیزهای همیشگی | عدم استعمال سیگار و الکل تا بهبودی کامل |
فتق چند سانتی نیاز به عمل دارد؟
بسیاری از بیماران تصور میکنند که ضرورت جراحی تنها به اندازه برآمدگی بستگی دارد، اما واقعیت این است که در دنیای پزشکی، اندازه فتق تعیینکننده اصلی نیست. حتی یک فتق کوچک (مثلاً ۱ یا ۲ سانتیمتری) اگر باعث گیر افتادگی روده شود، بسیار خطرناکتر از یک فتق بزرگ است که سالها بدون علامت باقی مانده است.
به طور کلی، پزشکان بر اساس “اندازه” به تنهایی تصمیم نمیگیرند، بلکه علائم و ریسک عوارض را ملاک قرار میدهند. با این حال، فتقهای شکمی کوچکتر از ۱ سانتیمتر که هیچ دردی ندارند، ممکن است فعلاً تحت نظر گرفته شوند؛ اما فتقهای بزرگتر یا فتقهایی که در حال رشد هستند، به دلیل ضعیف شدن مداوم دیواره عضلانی، معمولاً در اولویت جراحی قرار میگیرند تا از جراحیهای اورژانسی و پیچیده جلوگیری شود.
- خطر فتقهای کوچک: جالب است بدانید فتقهایی با دهانه کوچکتر گاهی خطرناکترند، چون احتمال “خفه شدن” بافت در یک سوراخ تنگ بیشتر از یک سوراخ بزرگ است.
- فتق نافی در بزرگسالان: اگر فتق نافی بزرگتر از ۱.۵ یا ۲ سانتیمتر باشد، احتمال بهبود خودبهخودی صفر است و جراحی توصیه میشود.
عوارض عمل جراحی فتق
جراحی فتق به هر روشی که باشد، جراحی پیچیدهای نیست. به همین دلیل عمل فتق در دسته بندی عملهای ایمن قرار میگیرد اما مانند هر عمل جراحی دیگری پیش از جراحی بهتر است نسبت به عوارض احتمالی آن آگاه باشیم. میتوانیم عوارض عمل جراحی فتق را به دو دسته عوارض شایع و عوارض نادر تقسیم بندی کنیم.
عوارض شایع در عمل جراحی فتق شامل:
- درد و ناراحتی در ناحیه جراحی که با مسکن قابل کنترل است.
- تورم و کبودی در محل عمل جراحی
- إحساس سفتی در ناحیه فتق پس از عمل
- بی حسی موقت در اطراف زخم
- یبوست ناشی از کاهش تحرک و به دلیل مصرف داروها
همانطور که گفتیم این عوارض موقتی هستند و به گذشت مدت کوتاهی از عمل رفع میشوند. عوارض جدیتر اما نادر نیز بعد ازعمل فتق مشاهده میشود. این عوارض شامل:
- عفونت زخم که ممکن است نیاز به آنتی بیوتیک داشته باشد.
- خونریزی در محل زخم و ایجاد هماتوم
- آسیب به أعصاب در ناحیه فتق که درد مزمن ایجاد میکند.
- بازگشت مجدد فتق یا عود آن
- واکنش به مواد بیهوشی
- تشکیل لخته خون در پاها
- مشکلات ادراری به خصوص در آقایان
در موارد نادرتری امکان آسیب به اندامهای مجاور با فتق مانند روده نیز وجود دارد. بعلاوه ممکن است مش به کار رفته برای تقویت دیواره عضله در برخی از بیماران إحساس ناراحتی ناشی از جسم خارجی ایجاد کند. بررسی این عوارض نباید باعث ایجاد ترس در شما شود چرا که درباره «احتمال» بروز عوارض صحبت میکنیم. این احتمال نیز به فاکتورهای مختلفی همچون وضعیت سلامتی و سن بیمار، نوع و اندازه فتق و روش جراحی فتق بستگی دارد. انتخاب یک پزشک جراح فتق و متخصص در این زمینه خیال شما را از بابت بروز بسیاری از این عوارض آسوده میکند.
فواید درمان فتق بدون جراحی
به دلایلی ممکن است ترجیح بدهید فتق خود را بدون عمل جراحی درمان کنید. نکته مهم این است که این کار باید به تجویز پزشک باشد. درمان فتق بدون جراحی مزایایی به همراه خود دارد. از جمله:
کاهش خطرات ناشی از جراحی:
- عدم نیاز به بیهوشی برای افراد پیر یا بیماران با شرایط خاص
- پیشگیری از عوارض ناشی از جراحی مانند عفونت، خونریزی یا آسیب به أعصاب
حفظ فعالیتهای روزانه:
- با جراحی فتق شما نیاز به طی کردن دوران نقاهت دارید که این موضوع شما را از فعالیتهای روزمره و کاری دور میکند.
- در درمان فتق بدون عمل میتوانید به زندگی عادی و کاری خود بدون محدودیت ادامه دهید.
درمان بدون جراحی مناسب بیماران پرخطر:
- در صورتی که بیمار دچار نارسایی قلبی و ریوی باشد، گزینه درمان بدون جراحی فتق گزینهای ایمن برای او است.
- حذف گزینه جراحی منجر به کاهش استرس ناشی از عمل در بیماران سالمند و ضعیف میشود.
روشهای کم تهاجمی و موقت:
- استفاده از کمربند فتق یا فتق بند جلوی پیشروی فتق را به صورت موقت میگیرد.
- با کاهش وزن و تغییر سبک زندگی، پرهیز از بلندکردن اجسام سنگین و درمان ییوست میتوان علائم فتق را مدیریت کرد.
هزینه کمتر نسبت به جراحی فتق:
- عمل جراحی فتق، دوران نقاهت پس از آن و مراقبتهای ویژه نیاز به صرف هزینه دارد. درمان فتق بدون جراحی به طور موقت باعث صرفه جویی در هزینهها میشود.
سخن پایانی
درمان خودبخودی فتق معمولا ممکن نیست. تمامی روشهایی که در تشویق افراد به درمان فتق بدون جراحی وجود دارد، در واقع تسکینهای موقتی برای مدیریت فتق و علائم آن هستند. نکته کلیدی تشخیص به موقع و انتخاب درمان مناسب برای فتق است. چرا که درصورت عدم اقدام به موقع، عوارض جبرانناپذیری در انتظار بیمار خواهد بود. به یاد داشته باشید که شناخت نشانههای فتق، اقدام به موقع، انتخاب پزشک و جراح متخصص فتق و مراقبتهای ویژه پس از جراحی همگی نقش مهمی در درمان این عارضه دارند.
سوالات متداول
آیا جراحی فتق با بیهوشی کامل انجام میشود؟
جراحی فتق میتواند هم با روش بیهوشی عمومی و هم بی حسی موضعی انجام شود. انتخاب روش بیهوشی به صلاحدید پزشک و در نظر گرفتن نوع فتق، روش جراحی و شرایط سلامت بیمار انجام میشود. برای مثال جراحی فتق به روش لاپاراسکوپی معمولا نیاز به بیهوشی عمومی دارد.
مدت زمان جراحی فتق چقدر است؟
بسته به نوع فتق و میزان پیچیدگی عمل جراحی فتق ساده بین ۳۰ تا ۶۰ دقیقه و جراحیهای پیچیدهتر تا ۲ ساعت طول میکشند. آمادهسازی بیمار قبل از عمل و ریکاوری اولیه پس از بیهوشی در این عدد محاسبه نشده است.
آیا پس از جراحی فتق میتوانم ورزش کنم؟
برای ورزش پس از جراحی فتق باید به نکات مهمی دقت کنید. هفته اول بعد از جراحی فقط پیاده روی سبک مجاز است. هفته ۲ تا ۴ میتوانید ورزشهای بسیار سبک بدون فشار روی شکم را شروع کنید. پس از ۶ هفته با تایید پزشک به تدریج به ورزشهای عادی بازگردید. ورزشهای سنگین مانند وزنه برداری را به ۳ ماه پس از عمل موکول کنید. پیش از شروع هر نوع ورزشی با پزشک خود مشورت کنید.
آیا جراحی فتق بر روی باوروری تاثیرگذار است؟
از میان أنواع فتق، فتق کشاله ران اگر به درستی انجام نشود ممکن است بر باروری مردان تاثیر بگذارد. چرا که مجاری اسپرم در نزدیکی فتق کشاله ران قرار دارد. در مورد زنان جراحی فتق تاثیر مستقیمی بر باروری ندارد. اگر موضوع باروری به دغدغه شما تبدیل شده است پیش از درمان فتق با پزشک خود مشورت کنید.از میان أنواع فتق، فتق کشاله ران اگر به درستی انجام نشود ممکن است بر باروری مردان تاثیر بگذارد. چرا که مجاری اسپرم در نزدیکی فتق کشاله ران قرار دارد. در مورد زنان جراحی فتق تاثیر مستقیمی بر باروری ندارد. اگر موضوع باروری به دغدغه شما تبدیل شده است پیش از درمان فتق با پزشک خود مشورت کنید.
چه کسانی نیاز به جراحی فتق دارند؟
اگر فتق شما دردناک است و در حال بزرگ شدن است باید به جراحی فتق جدیتر فکر کنید. در غیر اینصورت عوارض خطرناکتری همچون انسداد روده یا گیرافتادگی در انتظار شما است. اگر فتق شما دردناک است، برآمدگی شدید و قرمز رنگ دارید و در مواردی دچار تهوع و استفراغ شدهاید برای درمان فتق با روش جراحی به پزشک مراجعه کنید. فتق درمان نشده در کودکان بیشتر از ۵ سال نیز، نشاندهنده نیاز به جراحی فتق است.
برای عمل فتق، بیهوشی عمومی بهتر است یا بیحسی؟
انتخاب نوع بیهوشی برای عمل فتق بستگی به روش جراحی فتق (باز یا لاپاراسکوپی)، اندازه و پیچیدگی فتق و وضعیت سلامت عمومی بیمار دارد. روش لاپاراسکوپی معمولاً نیاز به بیهوشی عمومی دارد، در حالی که روش باز اغلب با بیحسی موضعی یا نخاعی انجام میشود. تصمیم نهایی در این خصوص توسط جراح و متخصص بیهوشی پس از ارزیابی کامل شرایط شما گرفته خواهد شد.
درخواست مشاوره
Request a Consultation
با پر کردن فرم زیر، مشاورهای تخصصی با دکتر محمد ایرانمنش دریافت کنید.
"*"فیلدهای ضروری را نشان می دهد
